بازار آریا - دکتر ابراهیم حسن‏‏‌زاده * حفظ و گسترش سلامت در حوزه رفاه اجتماعی و توسعه پایدار اقتصادی و اجتماعی امری ضروری است. این موضوع در سال 1977 میلادی تحت عنوان بیانیه آلماآتا مطرح شد که در آن دولت‌‌‌ها و سازمان بهداشت جهانی را ملزم به دستیابی به سطحی از سلامتی (سلامتی جسمی، روانی و اجتماعی) برای همه مردم جهان در سال 2000 میلادی و برخورداری از زندگی موثر و مولد برای آنان می‌‌کند.
در حقیقت تاکید داشتند که بیانیه مذکور نه‌تنها هدف واحد و محدودی نیست، بلکه به «کیفیت بهتر زندگی» و همچنین «صلح و امنیت جهانی» منتج خواهد شد. امروزه مردم در بسیاری از کشورهای جهان موضوع «سلامت» را پس از دیگر نگرانی‌های اقتصادی خود همچون بیکاری، دستمزدهای پایین، هزینه‌‌‌های بالای زندگی و سایر مباحث سیاسی و حاکمیتی از اولویت‌‌‌های اصلی می‌‌‌دانند و بر همین اساس، اغلب اوقات مبحث سلامت برای دولت‌‌‌ها به یک موضوع سیاسی برای برآورده کردن انتظارات مردم تبدیل شده است. در ایران به‌استناد ماده «29» قانون اساسی، «برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و... حقی است همگانی و دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تامین کند.»
لذا هر انسانی بدون تبعیض نژادی، مذهبی و وضعیت اقتصادی و اجتماعی حق برخورداری از سلامتی را دارد. سلامتی حق اساسی مردم است و دولت‌‌‌ها با ایجاد و تقویت نظام سلامت، مکلف و موظف به ارائه خدمات سلامت موردنیاز مردم هستند. برخورداری مردم جامعه از سطح سلامتی قابل قبول، محافظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های سلامت و پاسخگویی نسبت به نیازهای بالینی و غیر‌بالینی مردم سه‌هدف اصلی نظام سلامت است.
همچنین، بهبود دسترسی، کیفیت، کارآیی، عدالت و تاب‌آوری برای دستیابی به اهداف اصلی نظام سلامت ضروری است. همان‌طور که اشاره شد، سازمان بهداشت جهانی پوشش همگانی سلامت را به‌عنوان وضعیتی تعریف می‌کند که در آن همه افراد بتوانند طیفی از خدمات سلامت (ارتقای سلامت، پیشگیرانه، درمانی، توانبخشی و تسکینی) موردنیاز خود را با کیفیت مناسب و در زمان و مکان مناسب دریافت کنند، بدون اینکه در پرداخت هزینه خدمات دچار مشکل مالی شوند.

پوشش همگانی سلامت یکی از مولفه‌‌‌های مهم اهداف توسعه پایدار است. هدف کلان سوم از اهداف توسعه پایدار به‌طور خاص به حصول اطمینان از زندگی سالم و ارتقای سلامت برای همه و در همه سنین تمرکز دارد که هدف اختصاصی هشتم آن مبنی بر دستیابی به پوشش همگانی سلامت، از جمله حفاظت مالی، دسترسی به مراقبت‌‌‌های ضروری سلامت باکیفیت و دسترسی به داروها و واکسن‌‌‌های ضروری ایمن، موثر، باکیفیت و مقرون‌به‌صرفه برای همه است.
براساس گزارش بهداشت جهانی، ضروری است در چهار بعد، یعنی گسترش مراقبت برای افرادی که در حال حاضر تحت پوشش نیستند، گسترش پوشش به تمام خدمات موردنیاز، کاهش هزینه‌‌‌های بیمار و افزایش کیفیت ارائه خدمات، اقدامات لازم انجام شده و در جهت نیل به پوشش همگانی سلامت تلاش کرد. با افزایش ظرفیت و کیفیت مراقبت‌‌‌های سلامت و خدمات سلامت عمومی، با اطمینان از تحت پوشش قرار گرفتن کل جمعیت و با اطمینان از مقرون‌به‌صرفه بودن این خدمات برای همه، دولت‌‌‌ها می‌‌‌توانند به اصول حق بر سلامت احترام بگذارند، از آنها محافظت کنند و آنها را تحقق بخشند. همچنین ارزیابی تلاش برای حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت به دولت‌‌‌ها کمک می‌کند تا نیازهای سلامت جامعه را شناسایی و محدودیت‌ها و موانع توسعه خدمات اولویت‌‌‌دار برای تامین این نیازها را برطرف کنند (شکل1).
سه‌چالش اساسی و مرتبط کشورها را از نزدیک شدن به پوشش همگانی سلامت بازمی‌‌‌دارند:
اولین چالش، دسترسی به منابع است. صرف‌نظر از میزان ثروت، کشوری وجود ندارد که بتواند دسترسی سریع همه افراد به هر نوع تکنولوژی و اقدامات درمانی را برای ارتقای سلامت و افزایش طول عمرشان تضمین کند. دقیقا برخلاف آن، کشورهای فقیر به اکثریت جامعه خدمات اندکی ارائه می‌دهند.
دومین چالش، تاکید بیش از حد بر پرداخت‌های مستقیم در زمان بیماری است.
این موارد شامل پرداخت هزینه نقدی داروها، هزینه مشاوره و فرآیندهاست. حتی اگر همه مردم تحت پوشش نوعی از بیمه سلامت باشند، ضروری است در قالب مشارکت در پرداخت، مشارکت بیمه‌‌‌ای یا کسورات نیز مورد حمایت قرار گیرند. تاکید بر پرداخت مستقیم اعم از پرداخت قانونی یا غیر‌قانونی (مانندپرداخت‌‌‌های زیرمیزی) میلیون‌‌‌ها نفر از مردم را از دریافت خدمات سلامت در زمان نیاز محروم می‌کند.
سومین چالش، استفاده نادرست و غیر‌منصفانه از منابع است. در یک تخمین خوش‌بینانه، 20 تا 40‌درصد از منابع بخش سلامت هدر می‌‌‌روند. در صورت کاهش میزان اتلاف منابع، نظام‌‌‌های بخش سلامت قادر خواهند بود کیفیت ارائه خدمات خود را بهبود دهند و بر همین اساس وزارت بهداشت نیز می‌تواند بودجه اضافه‌‌‌تری دریافت کند.
بنابراین، رسیدن به پوشش همگانی (حداقل بر روی کاغذ) تقریبا آسان است. کشورها باید منابع مالی را به میزان کافی افزایش داده، اتکای بیش از اندازه به پرداخت مستقیم را هنگام تامین مالی خدمات کاهش دهند و کارآیی و عدالت را ارتقا بخشند.
بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و متوسط، نشان داده‌‌‌اند که نزدیک شدن به پوشش همگانی حق انحصاری کشورهای پردرآمد نیست. به‌عنوان مثال کشورهای برزیل، شیلی، چین، مکزیک، روآندا و تایلند در سال‌های اخیر برای حل سه‌مشکل بیان‌شده، اقدامات خوبی انجام داده‌اند. جمهوری گابن روش‌های جدیدی برای افزایش منابع مالی بخش سلامت اتخاذ کرده که از آن جمله می‌‌‌توان وضع مالیات بر استفاده از تلفن همراه را نام برد. کشور کامبوج صندوق سهام سلامت را معرفی کرده که هزینه‌‌‌های درمان افراد فقیر را پوشش می‌دهد. کشور لبنان هم کارآیی و کیفیت شبکه مراقبت‌‌‌های اولیه را ارتقا داده است.
بر همین اساس مشخص است که هر کشوری می‌‌‌تواند حداقل برای حل یکی از سه‌مشکل عنوان‌شده، اقدامات بیشتری انجام دهد. اکنون حتی کشورهای پردرآمد نیز به این موضوع پی برده‌‌‌اند که هنگام مواجهه با افزایش هزینه‌‌‌ها و انتظارات در بخش سلامت باید به صورت مداوم راهکارهای موجود را ارزیابی مجدد کنند.
به‌‌‌‌عنوان مثال، جمعیت آلمان رو به سالمندی است و قشر حقوق‌بگیر آن به‌عنوان بخشی از کل جمعیت، کاهش یافته است. بنابراین برای دولت دشوار است که نظام بیمه درمان اجتماعی را طبق روال گذشته از منابع مشارکت مبتنی بر دستمزد تامین کند. دولت برای حل این مشکل، وجوه اضافی را از درآمدهای عمومی به بخش سلامت تزریق می‌کند. بررسی سایر عوامل موثر بر «پوشش همگانی سلامت» یا به عبارتی «سلامت برای همه» نیازمند بررسی‌‌‌های تخصصی‌‌‌تر و بیشتری است. همچنین لازم است وضعیت شاخص‌‌‌های ایران در میزان دستیابی به پوشش همگانی سلامت مورد مطالعه قرار گیرد.
* پژوهشگر اقتصاد بهداشت